Что такое ВМД?
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД, дистрофия сетчатки, макулодистрофия, дегенерация «желтого пятна») – это хроническое прогрессирующее заболевание сетчатки, характеризующееся ее дистрофическими изменениями . Сетчатка – это тончайшая и сложноорганизованная внутренняя оболочка глаза, центр которой называется макула. Она имеет очень сложное многослойное (10 слоев) строение и выполняет важную функцию – отвечает за центральное и периферическое зрение, различает контуры и цвета предметов, отвечает за сумрачное и ночное зрение, позволяет нам видеть окружающий мир. Главными элементами этой структуры являются клетки, которые называются палочки и колбочки, выполняющие разные функции. Под действием световой энергии в колбочках и палочках происходит фотохимическая реакция и образуется нервный импульс, который передается через зрительный нерв в кору головного мозга, где и формируется зрительный образ.
Исходя из названия заболевания «Возрастная макулярная дегенерация» (ВМД), именно в макуле и происходят основные изменения, так как она более тонкая часть сетчатки, и именно поэтому страдает центральное зрение (острота, контрастность, цвета).
ВМД является одной из ведущих причин снижения центрального зрения, а также ее полной потери у пожилых лиц. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ВМД является причиной 9% случаев (около 3 млн человек) слепоты во всем мире, занимая 3е место после катаракты и глаукомы. Научно доказано, что процент заболеваемости растет вместе с увеличением возраста пациентов.
Факторы риска развития ВМД:
Выделяют «сухую» и «влажную» формы ВМД.
«Сухая» форма является наиболее распространенной формой ВМД и встречается примерно в 90% случаев. В этом случае в слоях сетчатки накапливаются продукты обмена клеток (друзы), которые снижают проницаемость для кислорода и питательных веществ к колбочкам.
Зачастую «сухая» форма ВМД протекает бессимптомно и поначалу не вызывает никаких зрительных нарушений. Однако, по мере роста размера и количества друз в сетчатке, пациент может замечать «затуманивание» зрения и выпадение участков. У большинства данная форма ВМД прогрессирует крайне медленно, позволяя годами и даже десятилетиями сохранить относительно высокую остроту зрения вдаль. Однако, даже при этом может значительно снижаться возможность работы на близком расстоянии, в первую очередь при чтении и письме. Для этой же формы характерно длительное сохранение периферического зрения.
«Влажная» форма встречается значительно реже (примерно в 1 случае из 10), однако является более опасной. Потеря зрения при этой форме ВМД связана с врастанием новых неполноценных сосудов в сетчатку и просачиванием жидкой части крови через их стенки в толщу ткани. В результате развивается отек, нарушение взаимодействия слоев сетчатки и значительное, а главное, быстрое ухудшение зрения. «Влажная» форма ВМД характеризуется более стремительным течением заболевания, когда за несколько недель или месяцев происходит значительное снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты.
При любой форме дистрофии сетчатки страдает центральное и цветное зрение, которое проявляется в потере яркости и контрастности цветов и искажении линий. Также пациент может заметить, что для одной и той же работы требуется большая освещенность, чем ранее. Также возникают трудности при чтении и письме (выпадение из поля зрения отдельных букв или слов). Позднее появляются жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, которое не улучшается при использовании очков.
Нужно помнить, что ВМД – это двустороннее заболевание, при котором на одном глазу поражение может быть более выраженным, тогда как на парном глазу этот процесс только начался.
Кроме традиционных методов исследования, в последнее время все большее значение в диагностике ВМД придается методу оптической когерентной томографии (ОСТ). Данный метод позволяет послойно сканировать сетчатку, выявить изменения внутри ткани и установить форму макулодистофии. Кроме того, данное исследование незаменимо для контроля эффективности проводимого лечения.
Для пациентов с подтвержденным диагнозом макулодистрофии высокоинформативным тестом является самоконтроль стабильности зрения каждого глаза в отдельности, например, с использованием сетки Амслера или по привычному пейзажу из окна дома по хорошо известной картине или фотографии.
Что такое тест Амслера и как его выполнять?
Сетка Амслера (решетка Амслера) применяется в офтальмологии в качестве простого функционального теста, позволяющего проверить центральную область поля зрения глаза, и представляет собой расчерченный в клеточку белый лист бумаги с черной точкой в центре (рис.1).
Методика выполнения теста Амслера (рис.2):
— все ли линии сетки прямые и ровные?
— все ли квадраты решетки одинакового размера?
— нет ли зон, где рисунок искажается, затуманивается, обесцвечивается?
Рис.2: Методика выполнения теста Амслера
Итоги самоконтроля при ВМД могут быть разными: искажения линий, выпадения в поле зрения, темное пятно в любом секторе листа и др. (рис.3)
Рис.3: Варианты патологического искажения сетки Амслера при ВМД
Методы лечения при ВМД
Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В настоящее время, к сожалению, нет эффективных способов, которые позволили бы полностью вылечить пациентов от ВМД и восстановить зрение.
При сухой и влажной формах ВМД необходимо разное лечение или их комбинация.
При «сухой» форме ВМД чаще всего применяется:
— диета;
— медикаментозное лечение.
Особое внимание уделяется соблюдению диеты. Из рациона исключают продукты с высоким содержанием холестерина и добавляют витамины, микроэлементы и антиоксиданты. Для повседневного функционирования сетчатки необходимы определенные вещества – каротиноиды (лютеин и зеаксантин), которые образуют защитный пигмент и накапливаются в макуле, придавая ей желтый цвет (отсюда и второе название-«желтое пятно»). Пигмент в свою очередь защищает от повреждающего действия интенсивного света, который среди прочих является фактором риска развития ВМД. Каротиноиды не восстанавливаются и не синтезируются самим организмом, и человек получает их только с пищей. Они содержаться в болгарском перце (желтый, красный, оранжевый), яичных желтках, тыкве, томатах, моркови, капусте и др. В качестве антиоксидантов могут выступать микроэлементы, содержащиеся в чернике, черной смородине, косточках красного винограда. Наряду с продуктами питания, необходим обязательный прием медикаментозных препаратов, содержащий каротиноиды, биофлавоноиды, витамины А, С, Е, В, таурин, гинко билоба, цинк, медь, селен. Также широкое распространение получили препараты из растительного сырья, содержащие биофлавоноиды и антоциды. Наиболее эффективен прием вышеперечисленных препаратов курсами от 2х до 4х месяцев с регулярностью 2-3 раза в год.
Так как заболевание ВМД носит хронический характер, то и лечение должно быть постоянным и регулярным. Медикаментозное лечение направлено на профилактику заболевания, поддержания существующих функций зрения и замедление прогрессирования ВМД.
При «влажной» форме ВМД приняются следующие варианты лечения:
— Интравитреальное (в полость глаза) введение ингибиторов ангиогенеза
— Лазерное лечение (лазерная коагуляция).
Ингибиторы ангиогенеза относят к медикаментозному лечению «влажной» формы ВМД. Они способны подавить рост патологических сосудов и остановить прогрессирование заболевания. Вводятся эти препараты в глаз интравитреально (в стекловидное тело). Лечение эффективно, но пациент должен знать, что данный метод не излечивает от ВМД и какие-либо улучшения остроты зрения могут не соответствовать ожиданиям. Также сложно предугадать насколько длительной будет ремиссия заболевания.
Лазерная коагуляция направлена на то, чтобы разрушить образовавшуюся под сетчаткой мембрану из тонких новообразованных сосудов, так как именно из этих «подтекающих» сосудов формируется отек и кровоизлияния в сетчатку. Полное разрушение этой мембраны позволит приостановить ухудшение зрения, однако необходимо помнить, что в месте воздействия лазера «прижигаются» не только неполноценные сосуды, но и сама сетчатка. На этом месте формируется рубец, и в зрительном процессе этот участок уже не участвует.
Помимо положительного лечебного эффекта, лазерный метод имеет и свои недостатки в виде высокой вероятности осложнений и рецидивов заболевания, которая в свою очередь ограничивает повторное применение этого вида лечения. Расположение дистрофического очага в центре сетчатки (в макуле) является противопоказанием для применения лазерной энергии, поскольку последующее формирование рубца в этой области значительно снижает зрение. Наличие сопутствующих глазных заболеваний (катаракты, глаукомы) также будет затруднять проведение лазерного лечения.
Во всех случаях терапия подбирается врачом индивидуально и комплексно с учетом формы и стадии заболевания, после тщательного обследования пациента. Каждый отдельный вид лечения имеет свои показания и противопоказания. Все стороны предстоящего лечения необходимо обсудить с офтальмологом, принимая во внимание все сопутствующие заболевания.