Глаукома – это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, которое требует длительное и пожизненное лечение. Глаукома протекает бессимптомно! Повышенное внутриглазное давление, сниженное кровообращение и замедленные обменные процессы пагубно влияют на зрительный нерв, приводя к его атрофии. Объективно поле зрения (периферический обзор) суживается и снижаются зрительные функции. Необратимым итогом заболевания является слепота пораженного глаза. Основная цель лечения – это снижение внутриглазного давления до толерантных значений.
Существует три основных метода лечения глаукомы:
Выбор тактики лечения больного зависит от типа и стадии глаукомы.
Этап медикаментозного снижения внутриглазного давления (ВГД) проходят все пациенты с глаукомой. По данным статистики только у 60% пациентов ВГД можно эффективно снизить на каплях. Остальные 40% больных подвергаются лазерному и хирургическому лечению, которое направлено только на снижение ВГД. Оно не прибавляет пациентам зрения, может привести к интра- и постоперационным осложнениям и зачастую требует неоднократного вмешательства.
Выбор медикаментозных средств представляет собой ответственную и часто непростую задачу для врача-офтальмолога, которая усложняется большим выбором современных офтальмогипотензивных средств.
В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводится по трем основным направлениям:
Необходимо сразу оговорить, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления (ВГД), а методики, направленные на улучшение кровообращения и воздействие на обменные процессы в глазу носят лишь вспомогательный характер. Известное лечебное значение имеет правильный режим труда и жизни больного глаукомой.
Все современные офтальмогипотензивные препараты в зависимости от механизма воздействия на гемодинамику глаза делятся на две группы:
I группа: препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) – простагландины и м-холиномиметик.
II группа: препараты, снижающие продукцию внутриглазной жидкости (ВГЖ) — неселективные и селективные β-блокаторы, ингибиторы карбангидразы и адреномиметики.
I ГРУППА – препараты, улучшающие отток ВГЖ:
Механизм действия: снижают ВГД путем стимуляции увеосклерального оттока. Активные компоненты избирательно активируют специфические FP-рецепторы глаза, тем самым вызывая усиление оттока водянистой влаги из передней и задней камер глазного яблока и снижение внутриглазного давления. В большей степени активируют дополнительный увеосклеральный путь оттока ВГЖ, при этом он не оказывает заметного влияния на продукцию водянистой влаги отростками ресничного тела.
От момента закапывания до развития максимального эффекта обычно проходит от 8 до 12 часов, достигнутый эффект сохраняется до 24 часов.
Показания: профилактика и комплексная терапия (снижение ВГД) при открытоугольной глаукоме и повышении офтальмотонуса.
Способ применения: применяют местно. Взрослым по 1 капле 1 раз в день в пораженный глаз, желательно вечером с 20 до 21 часов. Более частое применение не приводит к усилению противоглаукомного эффекта, а увеличивают вероятность появления побочных эффектов. Разрешены детям с годовалого возраста.
Противопоказания: При гиперчувствительности к любому из компонентов, а также для лечения детей до годовалого возраста.
Побочные действия: Могут вызывать кратковременное усиление симптомов раздражения слизистой оболочки глаз (слезотечения, легкого пощипывания или жжения, покраснения глаз, преходящих нарушений остроты зрения, отека роговицы или век). Также могут спровоцировать развитие воспаления глаз (увеитов, кератитов, конъюнктивитов) и отек макулы. Очень редко могут вызвать аллергические реакции, головную боль, головокружение, болезненные ощущения в мышцах и суставах, бронхоспазм.
Следует обратить внимание на возможное изменение цвета глаз, что связано с усилением пигментации радужной оболочки глаза, а также потемнение кожи век и усиление роста ресниц. Вышеупомянутые изменения являются обратимыми.
Механизм действия: При закрытоугольной глаукоме суживает зрачок, вызывает смещение радужной оболочки от угла передней камеры и способствует открытию шлеммова канала и фонтановых пространств. У больных открытоугольной глаукомой также открывает шлеммов канал и трабекулярные щели и повышает тонус цилиарной мышцы.
Начинается действие через 30–40 мин, достигает максимума через 1,5–2 ч и продолжается 4–8 ч.
Показания: Глаукома, в том числе острый приступ, нарушение трофики глаза при тромбозе центральной вены сетчатки или острой непроходимости ее артерий, атрофии зрительного нерва, кровоизлиянии в стекловидное тело; устранение мидриатического действия атропина, гоматропина, скополамина.
Способ применения: Применяют местно. Взрослым по 1 капле 2-3 раза в день в пораженный глаз.
Противопоказания: Гиперчувствительность к компонентам препаратов, ирит, иридоциклит и другие состояния, при которых не рекомендуется сужение зрачка; анамнестические указания на отслойку сетчатки, миопия высокой степени с опасностью отслойки сетчатки.
Побочные действия: Головная боль (в височных или периорбитальных областях), боль в глазах, миопия, спазм аккомодации, нечеткость зрения, нарушение сумеречного зрения, слезотечение, ринорея, поверхностный кератит; при длительном применении — фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век.
II ГРУППА: препараты, снижающие продукцию ВГЖ
Механизм действия: Угнетают продукцию внутриглазной жидкости в передней камере глаза, а также облегчают отток водянистой влаги из камер глаза. Не оказывают влияния на размер зрачка и способность глаза к аккомодации, поэтому не нарушает остроту зрения и не ухудшает качество сумеречного зрения.
Выраженный гипотензивный эффект развивается в среднем через 30 минут, максимум его приходится на 1-2 часа с момента закапывания, давление остается сниженным в течение 24 часов после однократного применения.
Показания: Назначают для понижения внутриглазного давления и профилактики развития осложнений у пациентов с повышенным офтальмотонусом и первичной открытоугольной глаукомой, а также вторичной глаукомой (в том числе посттравматической, увеальной и афакической).
Препарат может назначаться в комплексной терапии закрытой глаукомы (при назначении с митотиками), в качестве вспомогательного препарата при врожденной глаукоме или в случае острого повышения внутриглазного давления.
Способ применения: применяют местно. Взрослым по 1 капле 0,25% или 0,5% 2 раза в день в пораженный глаз.
Противопоказания: Нельзя пациентам, страдающим бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, с синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой II – IIIстепени, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, кардиогенным шоком, дистрофическими изменениями роговицы, а также детям, беременным и в период лактации. Не применять при появлении гиперчувствительности к любому из компонентов препарата.
Требует особой осторожности у больных с артериальной гипотензией, синоатриальными блокадами II – IIIстепени, атрофическим ринитом, легочной недостаточностью, тяжелыми нарушениями мозгового кровообращения, сахарным диабетом, миастенией, тиреотоксическим зобом, феохромоцитомой, синдромом Рейно, в период беременности или грудного вскармливания.
Побочные действия: Раздражение глаз, слезотечение, зуд, покраснение слизистой оболочки, появление светобоязни или нечеткости зрения, блефарит, кератит, птоз, поверхностная кератопатия (при длительном применении), диплопия, аллергические реакции, головные боли, головокружения, сонливость, понижение артериального давления, замедление частоты сердечных сокращений (в т.ч. брадиаритмия), АВ блокады, бронхоспазм, одышка, тошнота или рвота, заложенность носа, эректильная дисфункция, тиннитус.
Механизм действия: Избирательно воздействуют на рецепторы глаза, которые отвечают за продукцию внутриглазной жидкости. В результате такого взаимодействия продукция внутриглазной жидкости уменьшается, что приводит к снижению давления внутри глаза. Не влияют на размер зрачка и остроту сумеречного зрения, не проявляет местно-анестезирующего эффекта. Улучшают кровообращение в области зрительного нерва.
Гипотензивные эффект наступает через 30 минут, достигая своего максимума спустя 2 часа с момента инстилляции препарата. Гипотензивный эффект сохраняется порядка 12 часов.
Показания: Профилактика и комплексное лечение открытоугольной глаукомы, снижение внутриглазного давления при повышении офтальмотонуса.
Противопоказания: Нельзя пациентам с синусовой брадикардией, атриовентрикулярными блокадами II-IIIстепени, тяжелой сердечной недостаточностью, миастенией, сахарным диабетом, а также детям, беременным и в период лактации.
Способ применения: Применяют местно. Взрослым по 1 капле 2 раза в день в пораженный глаз. Не рекомендуется увеличивать кратность закапывания препарата, поскольку это не приводит к усилению гипотензивного эффекта, но повышает риск развития местных и системных побочных реакций.
Побочные действия: Могут вызывать системные эффекты, свойственные препаратам из группы селективных β-адреноблокаторов: сердечные блокады, редкий пульс (брадикардия), застойные явления; бронхоспазм, диспноэ, усиление бронхосекреции; бессонница, головная боль, слабость, депрессии, изменение в восприятии запахов и вкусов.
Также могут вызывать местные побочные эффекты: затуманивание зрения, ощущение инородного тела, точечный кератит, слезотечение или излишняя сухость слизистой глаза, светобоязнь, зуд, боль в глазу, снижение остроты зрения, конъюнктивит, образование корочек по краям век. Также возможны местные или системные аллергические проявления, кратковременное снижение чувствительности роговицы, анизокория, отек, точечное окрашивание роговицы.
Механизм действия: снижает секрецию внутриглазной жидкости, замедляя образование гидрокарбоната с последующим ослаблением переноса натрия и воды. Не вызывает спазм аккомодации, миоз, гемералопию.
Показания: открытоугольная (в т.ч. вторичная) глаукома; псевдоэксфолиативная глаукома; офтальмогипертензия.
Способ применения: применяют местно. Взрослым по 1 капле 2-3 раза в день в пораженный глаз.
Противопоказания: хроническая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин); гиперхлоремический ацидоз; детский и подростковый возраст до 18 лет; беременность; период лактации (грудного вскармливания); одновременный пероральный прием ингибиторов карбоангидразы; повышенная чувствительность к какому-либо компоненту препарата.
Побочные действия: Могут вызывать местные побочные эффекты: жжение, парестезии, зуд в глазах, слезотечение, нечеткость зрительного восприятия, раздражение и отек век, конъюнктивит, поверхностный точечный кератит, блефарит, фотофобия; редко — иридоциклит, увеличение толщины роговицы, аллергические реакции, гипотония глаза, отслойка сетчатки у пациентов после антиглаукоматозных операций.
Также могут быть системные побочные эффекты: горечь во рту, тошнота, головная боль, астения, нефроуролитиаз, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), агранулоцитоз, апластическая анемия, кожные высыпания.
Механизм действия: гипотензивное действие обеспечивается посредством повышения оттока и снижения образования внутриглазной жидкости.
Максимально снижать ВГД в течение 2 часов после закапывания.
Показания: открытоугольная глаукома; повешение ВГД (в монотерапии либо в комплексном лечении с иными для снижения внутриглазного давления).
Способ применения: применяют местно. Взрослым по 1 капле 2-3 раза в день в пораженный глаз. Разрешены детям с годовалого возраста.
Противопоказания: индивидуальная чувствительность; применение ингибиторов МАО; лактация; дети младше 2 лет, масса тела до 20 кг.
С осторожностью у пациентов с ортостатической гипотензией, цереброваскулярными заболеваниями, приводящими к нарушению мозгового кровообращения, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, депрессией, синдромом Рейно, облитерирующим тромбангиите, у детей 2 — 7 лет. Крайне осторожно препарат применяется у беременных.
Побочные действия: Могут вызывать местные побочные эффекты: аллергический конъюнктивит, покраснение и зуд слизистой оболочки, отек кожи век, ощущение жжения, фолликулярный конъюнктивит, кератоконъюнктивит, блефароконъюнктивит, блефарит, нарушение четкости зрения, катаракта, кровоизлияния в конъюнктиву, конъюнктивит, слезотечение, сухость и раздражение, а также боль в глазах, ощущение инородного тела, кератит, фотосенсибилизация, точечная кератопатия, выпадение полей зрения, нарушения функций стекловидного тела, помутнения стекловидного тела со снижением остроты зрения; ячмень, эрозия роговицы.
Могут вызывать сиситемные побочные эффекты: головная боль, бессонница или сонливость, головокружение, повышение либо снижение АД, кашель, одышка, сухость слизистой носа, апноэ, желудочно-кишечные расстройства, сухость слизистой полости рта, гиперхолестеринемия, общие аллергические реакции.
Также существуют комбинированные препараты (ксалаком, комбиган, косопт, ганфорт, дуопрост, фотил, дорзопт плюс, дуотрав, азарга и т.д.), состоящие из двух действующих веществ, которые относятся к разным фармакологическим группам. Все показания, способ применения, противопоказания, побочные действия складываются из вышеуказанных характеристик действующих веществ.
В завершении можно сказать, что назначение лекарственных средств, снижающих уровень внутриглазного давления (ВГД), является прерогативой врача-офтальмолога, который при выборе того или иного препарата учитывает множество факторов. Нельзя заниматься самолечением, назначать самостоятельно или отменять антиглаукомные препараты или изменять кратность их закапывания, не проконсультировавшись со своим лечащим врачом! Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред!
Нужно помнить, что если пациент закапывает несколько видов капель, то он должен выдержать 10-минутный интервал между их закапыванием. Если капать разные капли подряд, то один препарат будет вымывать другой и их действие не успеет начаться.
При назначении режима закапывания антиглаукомных капель, пациент должен динамически наблюдаться у врача в течение не менее 2-3 недель для оценки эффективности лечения. В последующем, контроль проводится не реже, чем 1 раз в 2-3 месяца. Рекомендуется регулярная замена препаратов через 1-2 года при соответствующем повторном контроле ВГД для профилактики развития устойчивости к ним.