home arrow-right arrow-left chevron-down doktor-vision-2 arrow-double cross

Возрастна макулярная дегенерация (ВМД)

Что такое ВМД?

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД, дистрофия сетчатки, макулодистрофия, дегенерация «желтого пятна») – это хроническое прогрессирующее заболевание сетчатки, характеризующееся ее дистрофическими изменениями (нарушением питания).

Что такое сетчатка и для чего она нужна?

Как сказал один великий нейрофизиолог, сетчатка – это мозг, вынесенный на периферию. Сетчатка – это тончайшая и сложноорганизованная внутренняя оболочка глаза. Она имеет очень сложное многослойное (10 слоев) строение и выполняет важную функцию – отвечает за центральное и периферическое зрение, различает контуры и цвета предметов, отвечает за сумрачное и ночное зрение, позволяет нам видеть окружающий мир. Главными элементами этой структуры являются клетки, которые называются палочки и колбочки, выполняющие разные функции. Палочки больше сосредоточены на периферии и главным образом отвечают за ночное и периферическое зрение («боковое» зрение), а колбочки преимущественно расположены в макуле, так называемом центре сетчатки (в области «желтого пятна») и отвечают за цветное и центральное зрение (остроту и контрастность зрения). Под действием световой энергии в колбочках и палочках происходит фотохимическая реакция и образуется нервный импульс, который передается через зрительный нерв в кору головного мозга, где и формируется зрительный образ.

Исходя из названия заболевания «Возрастная макулярная дегенерация» (ВМД), именно в макуле и происходят основные изменения, так как она более тонкая часть сетчатки, и именно поэтому страдает центральное зрение (острота, контрастность, цвета).

Распространенность

ВМД является одной из ведущих причин снижения центрального зрения, а также ее полной потери у пожилых лиц. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ВМД является причиной 9% случаев (около 3 млн человек) слепоты во всем мире, занимая 3е место после катаракты и глаукомы.

В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения, и каждый 20й россиянин находится под угрозой этого серьезного заболевания (Либман Е.С., Шохова Е.В., 2001).

По данным исследования EDPRG, ожидается, что к 2020 году количество пациентов с ВМД увеличится почти в 2 раза из-за старения населения.

Научно доказано, что процент заболеваемости растет вместе с увеличением возраста пациентов:

— в возрастной группе от 52 до 64 лет она составляет 1,6 %;

— от 65 до 74 лет – 15 %;

— от 75 до 84 лет – 25 %;

— среди лиц старше 85 лет – 30 %.

Помимо возраста существуют еще многие факторы, которые могут спровоцировать начало данной патологии.

Факторы риска развития ВМД

Существует несколько причин, являющихся пусковым механизмом заболевания. В этой связи принято выделять такие факторы риска как:

Формы ВМД

Выделяют «сухую» и «влажную» формы ВМД.

«Сухая» форма является наиболее распространенной формой ВМД и встречается примерно в 90% случаев. В этом случае в слоях сетчатки накапливаются продукты обмена клеток (друзы), которые снижают проницаемость для кислорода и питательных веществ к колбочкам.

Зачастую «сухая» форма ВМД протекает бессимптомно и поначалу не вызывает никаких зрительных нарушений. Однако, по мере роста размера и количества друз в сетчатке, пациент может замечать «затуманивание» зрения и выпадение участков. У большинства данная форма ВМД прогрессирует крайне медленно, позволяя годами и даже десятилетиями сохранить относительно высокую остроту зрения вдаль. Однако, даже при этом может значительно снижаться возможность работы на близком расстоянии, в первую очередь при чтении и письме. Для этой же формы характерно длительное сохранение периферического зрения.

«Влажная» форма встречается значительно реже (примерно в 1 случае из 10), однако является более опасной. Потеря зрения при это форме ВМД связана с врастанием новых неполноценных сосудов в сетчатку и просачиванием жидкой части крови через их стенки в толщу ткани. В результате развивается отек, нарушение взаимодействия слоев сетчатки и значительное, а главное, быстрое ухудшение зрения.

«Влажная» форма ВМД характеризуется более стремительным течением заболевания, когда за несколько недель или месяцев происходит значительное снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты.

Симптомы заболевания

При любой форме дистрофии сетчатки страдает центральное и цветное зрение, которое проявляется в потере яркости и контрастности цветов и искажении линий. Также пациент может заметить, что для одной и той же работы требуется большая освещенность, чем ранее. Также возникают трудности при чтении и письме (выпадение из поля зрения отдельных букв или слов). Позднее появляются жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, которое не улучшается при использовании очков.

На ранней стадии ВМД пациент может ни на что не жаловаться, на более поздних – сначала появляется полупрозрачное, а затем и полностью непрозрачное пятно, резко понижающее зрение и затрудняющее адаптацию в окружающей среде.

Нужно помнить, что ВМД – это двустороннее заболевание, при котором на одном глазу поражение может быть более выраженным, тогда как на парном глазу этот процесс только начался. По данным, в парном глазу заболевание начинает развиваться через 5-8 лет с момента начала заболевания. В повседневной жизни пациент может не сразу заметить проблему со зрением, так как всю нагрузку на себя берет лучше видящий глаз, поэтому необходима ранняя диагностика заболевания.

Методы диагностики возрастной макулярной дегенерации (ВМД)

В настоящее время существует много методов диагностики ВМД. К ним относятся традиционные: — проверка остроты зрения,

— исследование состояния глазного дна (офтальмоскопия),

И современные компьютеризированные методы исследования зрительных функций и гл.дна:

— фотографирование глазного дна,

— компьютерная периметрия,

— электрофизиологические исследования,

— компьютерная ретинотомография,

— флюоресцентная ангиография

— оптическая когерентная томография.

В последнее время все большее значение в диагностике ВМД придается именно методу оптической когерентной томографии (ОСТ), так как этот метод прост в исполнении, не инвазивен, позволяет получать наиболее качественные изображения сетчатки глаза, распознавая при этом мельчайшие и самые ранние изменения. Данный метод позволяет послойно сканировать участок сетчатки (при данной патологии макулу), выявить изменения внутри ткани и установить форму макулодистофии. Кроме того, данное исследование незаменимо для контроля эффективности проводимого лечения.

Помимо инструментальных методов для пациентов с подтвержденным диагнозом макулодистрофии высокоинформативным тестом является самоконтроль стабильности зрения каждого глаза в отдельности, например, с использованием сетки Амслера или по привычному пейзажу из окна дома, или по хорошо известной картине или фотографии.

Что такое тест Амслера и как его выполнять?

Сетка Амслера (решетка Амслера) применяется в офтальмологии в качестве простого функционального теста, позволяющего проверить центральную область поля зрения глаза, и представляет собой расчерченный в клеточку белый лист бумаги с черной точкой в центре (рис.1).

pro_makula1Рис.1: Сетка Амслера

Методика выполнения теста Амслера (рис.2):

— все ли линии сетки прямые и ровные?

— все ли квадраты решетки одинакового размера?

— нет ли зон, где рисунок искажается, затуманивается, обесцвечивается?

Повторить тест для другого глаза.test-amslera1Рис.2: Методика выполнения теста Амслера

 

Итоги самоконтроля при ВМД могут быть разными: искажения линий, выпадения в поле зрения, темное пятно в любом секторе листа и др. (рис.3)

Рис.3: Варианты патологического искажения сетки Амслера при ВМД

вмРис.3: Варианты патологического искажения сетки Амслера при ВМД

Методы лечения при ВМД

Несмотря на огромные успехи в усовершенствовании методов диагностики ВМД, ее лечение остается достаточно сложной проблемой. В настоящее время, к сожалению, нет эффективных способов, которые позволили бы полностью вылечить пациентов от ВМД и восстановить зрение. Во всем мире проводится большое число научных исследований, направленных на разработку методов профилактики и лечения этого заболевания.

Существуют следующие методы лечения:

При сухой и влажной формах ВМД необходимо разное лечения или их комбинация.

При «сухой» форме ВМД чаще всего обходятся:

диетой

— медикаментозным лечением

Особое внимание уделяется соблюдению диеты. Из рациона исключают продукты с высоким содержанием холестерина и добавляют витамины, микроэлементы и антиоксиданты. Для повседневного функционирования сетчатки необходимы определенные вещества – каротиноиды (лютеин и зеаксантин), которые образуют защитный пигмент и накапливаются в макуле, придавая ей желтый цвет (отсюда и второе название-«желтое пятно»). Пигмент в свою очередь защищает от повреждающего действия интенсивного света, который среди прочих является фактором риска развития ВМД. Каротиноиды не восстанавливаются и не синтезируются самим организмом, и человек получает их только с пищей. Они содержаться в болгарском перце (желтый, красный, оранжевый), яичных желтках, тыкве, томатах, моркови, капусте и др. В качестве антиоксидантов могут выступать микроэлементы, содержащиеся в чернике, черной смородине, косточках красного винограда.

Наряду с продуктами питания, необходим обязательный прием медикаментозных препаратов, содержащий каротиноиды, биофлавоноиды, витамины А, С, Е, В, таурин, гинко билоба, цинк, медь, селен (Окувайт Лютеин Форте, Виталюкс Форте, Лютеин Форте, Витрум Вижн Форте и др.). Также широкое распространение получили препараты из растительного сырья, содержащие биофлавоноиды и антоциды (Стрикс, Миртилене Форте, Фокус и др.). Наиболее эффективен прием вышеперечисленных препаратов курсами от 2х до 4х месяцев с регулярностью 2-3 раза в год. Нужно помнить, что как и для всех лекарственных средств, для витаминов существует индивидуальная непереносимость действующего вещества или вспомогательных компонентов препарата, проявляющаяся в аллергической реакции, желудочных расстройствах и т.д., поэтому перед их употреблением необходима консультация специалиста.

Так как заболевание ВМД носит хронический характер, то и лечение должно быть постоянным и регулярным. Медикаментозное лечение направлено на профилактику заболевания, поддержания существующих функций зрения и замедление прогрессирования ВМД.

При «влажной» форме ВМД приняты следующие варианты терапии:

— Интраветриальное (в полость глаза) введение ингибиторов ангиогенеза

— Лазерное лечение (лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия и транспупиллярная термотерапия)

Ингибиторы ангиогенеза относят к медикаментозному лечению «влажной» формы ВМД. Они способны подавить рост патологических сосудов и остановить прогрессирование заболевания. В России единственным официально зарегистрированным препаратом является Ранибизумаб (Луцентис). Вводится этот препарат в глаз интравитреально (в стекловидное тело), следовательно при введение препарата могут возникнуть осложнения такие как кровоизлияние в полость глаза, воспалительная реакция или даже отслойка сетчатки, которые могут привести к значительному ухудшению зрения. Данное лечение проводится только в условиях стационара и под чутким контролем опытного специалиста для исключения возможных осложнений. Но пациент должен знать, что данный метод не излечивает от ВМД и какие-либо улучшения остроты зрения могут не соответствовать ожиданиям. Также сложно предугадать насколько длительной будет ремиссия заболевания.

Лазерное лечение включает в себя: фотодинамическую терапию (облучение дистрофического очага с помощью лазера с предварительным внутривенным введением светочувствительного вещества), транспупиллярную термотерапию (тепловое облучения сетчатки лазером через зрачок) и лазерная коагуляция (лазерное разрушение дистрофического очага).

1) Лазерная коагуляция направлена на то, чтобы разрушить образовавшуюся под сетчаткой мембрану из тонких новообразованных сосудов, так как именно из этих «подтекающих» сосудов формируется отек и кровоизлияния в сетчатку. Полное разрушение этой мембраны позволит приостановить ухудшение зрения, однако необходимо помнить, что в месте воздействия лазера «прижигаются» не только неполноценные сосуды, но и сама сетчатка. На этом месте формируется рубец, и в зрительном процессе этот участок уже не участвует.

2) При транспапиллярной термотерапии же используется малая мощность лазера, поэтому происходит не «прижигание», а нагревание сетчатки с эффектом усиления кровообращения и обменных процессов.

3) При фотодинамической терапии (ФДТ) пациенту внутривенно вводят специальный чувствительный к лазеру препарат Вертепорфин (Визудин), который накапливается в дефектах новообразованных сосудах глаза и при воздействии специальным лазером на сетчатку, активируют действие препарата. При этом происходит разрушение и закупорка только новообразованных сосудов, а окружающие ткани не повреждаются. Таким образом замедляется скопление жидкости под сетчаткой, не разрастается соединительная ткань и патологическая мембрана, уменьшается скорость падения центрального зрения.

Помимо положительного лечебного эффекта, лазерный метод имеет и свои недостатки в виде высокой вероятности осложнений и рецидивов заболевания, которая в свою очередь ограничивает повторное применение этого вида лечения. Расположение дистрофического очага в центре сетчатки (в макуле) является противопоказанием для применения лазерной энергии, поскольку последующее формирование рубца в этой области значительно снижает зрение. Наличие сопутствующих глазных заболеваний (катаракты, глаукомы) также будет затруднять проведение лазерного лечения.

К хирургическим методам лечения ВМД относятся удаление неоваскулярных мембран под сетчаткой и операция по переносу макулы из центра на неповрежденные участки (транслокация).

1) Удаление неоваскулярных мембран под сетчаткой позволяет несколько уменьшить искажение линийи улучшить светочувствительность. Основным недостатком этого метода является отсутствие явного улучшения остроты зрения после лечения (в большинстве случаев она не превышает 0,1, что соответствует верхней строчке таблицы для проверки зрения).

2) Также проводятся операции по переносу макулы на неповрежденные участки (транслокация), но эта операция далеко не всегда успешна и может привести к серьезным осложнениям, значительно ухудшающим зрение.

К вероятным осложнениям хирургического лечения можно отнести кровоизлияние в сетчатку, разрыв сетчатки, повторное образование мембраны, атрофию сетчатки и глаза в целом и ряд других.

Во всех случаях терапия подбирается врачом индивидуально и комплексно с учетом формы и стадии заболевания, после тщательного обследования пациента. Каждый отдельный вид лечения имеет свои показания и противопоказания. Все стороны предстоящего лечения необходимо обсудить с офтальмологом, принимая во внимание сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, гипертоническую болезнь или атеросклероз), и ни в коем случае не заниматься самолечением, полагаясь на советы знакомых и близких.

Профилактика

Профилактические меры направлены на предупреждение возникновения и раннее выявление любого заболевания. Регулярное и полное обследование у врача-офтальмолога необходимо проходить раз в 2-4 года людям в возрасте 40-64 лет, а в возрасте 65 лет и старше – каждые 1-2 года. При наличии нескольких факторов риска, показываться офтальмологу следует не реже 1 раза в 6 месяцев. Если есть необходимость, то пациент должен наблюдаться и лечиться у терапевта, кардиолога, эндокринолога или иного профильного врача-специалиста для тщательного подбора терапии с целью коррекции лечения и компенсации сопутствующих заболеваний, которые зачастую усугубляют течение ВМД. Элементарное соблюдение диеты и употребление в пищу достаточного количества витаминов и микроэлементов, отказ от курения и избегание стрессовых ситуаций — тот ряд минимальных мер, которые совсем несложно выполнять для профилактики такого серьезного заболевания, как возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД).